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La transformación digital en las organizaciones de salud como solución para resolver los desafíos de la gestión de las Cuentas Médicas

Luis Navas

CEO Conexia |

Transformación digital de las Cuentas Médicas

La gestión de las Cuentas Médicas es un proceso complejo, tanto en organizaciones financiadoras de salud públicas como en privadas. Quien cumple el rol de financiador tiene la responsabilidad de recibir y pagar facturas de servicios de cientos -y a veces hasta miles de proveedores-, en un proceso que exige múltiples revisiones del cumplimiento contractual, administrativo, contable y médico; y que por lo tanto requiere un gran esfuerzo en términos del capital humano para llevarlo a cabo.

En la gestión privada, Aseguradoras de Riesgo de Trabajo, Empresas Promotoras de Salud, Obras Sociales y empresas de Medicina Privada, entre otras, deben garantizar en tiempo y forma el pago de la totalidad de las facturas presentadas por los prestadores de salud y otros proveedores; con posterioridad a haber validado la veracidad de las prestaciones facturadas. Por su parte, en la salud pública de algunos países -como Argentina-, el objetivo principal es poder controlar de forma efectiva los recuperos, esto es, las prestaciones que se deben facturar a las aseguradoras de salud por los afiliados de éstas que atiende en instituciones de salud públicas.

Dentro de este circuito, quienes cumplen el rol de “financiadores” tienen la responsabilidad de recibir, procesar y pagar facturas de servicios de cientos de proveedores, -o la necesidad de facturar adecuadamente las prestaciones efectuadas-. Estos procesos requieren de un gran esfuerzo humano para ser gestionados, e imponen múltiples desafíos desde el punto de vista del control del cumplimiento contractual, administrativo, contable y médico.

En la mayoría de los países de Latinoamérica, la gran cantidad de estas operaciones que se realizan, sumadas a una red prestacional atomizada y a los altos costos de los servicios de salud, convierten a la auditoría de Cuentas Médicas en un eslabón clave dentro del proceso general de gestión de la salud para las organizaciones que quieren mantener sus cuentas saludables.

Ahora bien, por los volúmenes manejados, ese control generalmente no puede ser resuelto ampliando la dotación de personal, sino que requiere la implementación de herramientas tecnológicas que permitan la automatización del proceso, junto con una mejora sustancial en la gestión de la información. El aprovechamiento máximo se logra transformando digitalmente la organización; re-pensando los procesos de forma innovadora para conseguir, no solo alcanzar los objetivos operacionales y comerciales, sino también generar valor agregado a los usuarios para mejorar su satisfacción.

Desafíos de la gestión de las cuentas médicas

Como mencionamos anteriormente, uno de los propósitos principales que la eficaz liquidación de prestaciones busca conseguir es la reducción del impacto de la facturación errónea o el aseguramiento del recupero pleno de las prestaciones. Pero no es el único. También se busca minimizar la cantidad de documentos físicos a auditar y evitar al mayor grado posible las operaciones manuales, mediante el reemplazo de la gestión tradicional por flujos electrónicos.

Una investigación realizada por la Universidad CES en Colombia que analizó las causas de las glosas -no conformidades que afectan el pago de las facturas- en el servicio de ortopedia de un hospital de Santa Fe de Antioquía determinó que aproximadamente el 10% de la facturación presentada a los financiadores fue objetada. Además, el estudio mostró que, luego de la auditoría correspondiente, solo el 54% de esos débitos fue aceptado y pagado.

Es fácil imaginar la fricción que situaciones como la descrita generan entre los aseguradores y prestadores; a los que obligan, además, a invertir tiempo y dinero innecesarios. Por eso, esta experiencia puede ser tomada como un claro ejemplo para demostrar por qué es mandatorio mejorar los procesos de trabajo mediante estrategias y herramientas apoyadas en la tecnología.

Utilizando la tecnología de forma eficiente a lo largo de todo el proceso de la prestación médica se pueden conseguir mejoras muy importantes. Siguiendo con el ejemplo anterior, un primer paso vital para minimizar las glosas es disponer de sólidos controles en los procesos previos, antes de que se produzca el gasto. De esta manera, se asegura que las prestaciones que se van a realizar son válidas según los parámetros definidos por los financiadores y, por lo tanto, no van a ser rechazadas. Además, se consigue que la revisión de la glosa se convierta en un proceso automático, que no necesite de auditoría exhaustiva por parte del financiador y del prestador, pues ya existe certeza de la validez de la prestación.

Con plataformas tecnológicas diseñadas para la gestión de las cuentas médicas, las organizaciones de salud pueden reducir las glosas, asegurar que se facturan todas las prestaciones efectuadas y realizar el proceso de negociación dentro de la misma plataforma.

Beneficios del módulo cuentas médicas

Otro aspecto crítico a resolver es el cumplimiento de los plazos de pago que algunos países imponen. Retomando el ejemplo de Colombia, a través de la Ley 1438 de 2011, Art. 57 dicho país establece los plazos estipulados para el trámite de glosas. La norma determina que las entidades responsables del pago de servicios de salud deben comunicar a los prestadores las glosas a cada factura dentro de los 20 días hábiles siguientes a su presentación. Éste, por su parte, dispone de 15 días hábiles para aceptar la glosa o justificar la no aceptación y que el trámite continúe su proceso.

Si bien la reglamentación es específica, su implementación no es para nada sencilla. El proceso de cobro de los prestadores a las entidades financiadoras y/o aseguradoras es complejo, y da espacio a errores de diversa índole -además de sobrefacturación-, alienta la fricción entre los diferentes actores y eleva el costo medio pagado por usuario por parte del financiador.

En este sentido, la transformación digital de la industria, especialmente a través de su aporte a la automatización de procesos, permite eficientizar el proceso de auditoría, control y procesamiento de la facturación, posibilitando cumplir con las regulaciones que los Estados imponen a este respecto.

Claves para mejorar la gestión de las cuentas médicas

Como mencionamos, la tecnología es una herramienta imprescindible para las organizaciones de la salud pues aporta soluciones clave para mejorar su gestión en pos de una operación más eficiente, mejores indicadores de gestión y más satisfacción de los usuarios.

A continuación se describen los beneficios más críticos que la transformación digital de las Cuentas Médicas trae a las organizaciones que la implementan:

  • Permite establecer un proceso único integrado con los prestadores, logrando una gestión homogénea de auditoría y débitos/glosas, en una única plataforma.
  • Posibilita recibir la facturación digital de parte de la red de prestadores, tanto de forma individual como masiva.
  • Admite el control automático de toda la facturación y documentación recibida por parte de la red de prestadores, mediante un motor de reglas de negocio configurable.
  • Optimiza el tiempo utilizado por el recurso humano para la ejecución de la auditoría de las cuentas médicas.
  • Favorece el relacionamiento con proveedores y prestadores, reduciendo el flujo de trámites administrativos.
  • Permite provisionar los consumos y la ejecución del presupuesto, para evaluar posibles desviaciones.
  • Posibilita la generación de los insumos necesarios para el recupero de prestaciones de salud hacia planes o programas nacionales de financiación.
  • Aporta información clave para generar y dar seguimiento a los indicadores operativos y estratégicos en tableros de mando.

Por lo antes expuesto, gestionar Cuentas Médicas es un proceso clave para todas las organizaciones de salud, que requiere de la digitalización y la tecnificación para poder cumplir con las regulaciones establecidas por los países, eliminar los procesos manuales, satisfacer las demandas de los usuarios con respecto al estándar de atención esperado y conseguir los resultados comerciales esperados. En la región, muchas organizaciones ya comenzaron a transitar este camino y se han convertido en líderes del cambio, consiguiendo diferenciarse de la competencia.

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