https://conexia.com

Un Roadmap para la transformación digital de las aseguradoras de salud

Luis Navas

CEO Conexia |

Transformación digital de las aseguradoras de salud

Para comenzar a abordar el tema de la creación de un can be designed para la transformación digital de las organizaciones de salud, antes es preciso definir qué se entiende por aseguradoras de salud.

Las Aseguradoras de Salud son organizaciones que asumen el riesgo médico de una población determinada a cambio de una suma fija de dinero. Esto incluye a las empresas privadas (prepagas o prepagadas), la seguridad social, los ministerios o secretarías de salud y las aseguradoras de riesgo laboral (llamadas ART o ARL).

Si bien estas organizaciones son diferentes, todas ellas cuentan con procesos comunes. Por un lado, están los procesos administrativos, tales como el capital humano, compras o el pago de proveedores. Por el otro, aquellos procesos propios del negocio, grupo sobre el cual la transformación digital tiene su mayor impacto.

Procesos en aseguradoras de salud

En Conexia entendemos que los procesos básicos del negocio de una aseguradora de salud son cuatro:

  • Conseguir y administrar afiliados (o asegurados).
  • Armar y gestionar una red de prestadores.
  • Brindar la prestación requerida por el asegurado.
  • Pagar las prestaciones brindadas.

Procesos en aseguradoras de riesgo laboral

Veamos estos procesos individualmente.

Proceso de Afiliaciones

Desde aquí se incorporan los datos de los nuevos afiliados, se administran las altas, bajas y modificaciones, y, en general, se administra la población de asegurados activos.

Proceso de Contrataciones

A través de este proceso se arma y administra la red de prestadores de la región geográfica que se tenga como objetivo.

Proceso de Autorizaciones

Al momento de brindar la prestación médica, este módulo autoriza las prestaciones en tiempo real y con un detallado entendimiento del contexto en el cual dicha prestación es brindada. El proceso de autorización se ejecuta mediante un complejo sistema de reglas de negocio, que permite automatizar hasta el 85% de las operaciones. Estas reglas reproducen los criterios que un gestor de casos utilizaría para procesar esta transacción manualmente. Para aquellos casos cuya complejidad requiere de una supervisión humana, se involucra a auditores y gestores quienes llevarán a cabo el proceso en forma manual o semi-manualmente.

Proceso de Cuentas médicas

Una vez brindada la prestación, el prestador factura los costos del tratamiento y el asegurador realiza el pago. Este proceso final se denomina Cuentas Médicas o Liquidaciones.

Cómo encarar la transformación digital de la salud

A partir de lo expuesto, surge la pregunta: ¿cuál es la mejor manera de comenzar un proceso de transformación digital?

Sobre este punto es importante considerar que este proceso podrá diferir dependiendo de la etapa de madurez que esté transitando cada organización. Considerando que este proceso implica una transformación incremental, desde Conexia recomendamos iniciarlo automatizando el área de Autorizaciones; de modo que rápidamente se genere un impacto positivo en la eficiencia de la organización y se mejore considerablemente la calidad del servicio por parte de afiliados y prestadores.

Normalmente, las aseguradoras comienzan esta transformación con la atención ambulatoria que, típicamente, corresponde al 50% del gasto médico. Luego se procede con la internación.

Una vez resuelto el proceso de Autorizaciones, sugerimos continuar por la gestión de Cuentas Médicas, ya que, simplificando los pagos se reduce la fricción con los prestadores al otorgar visibilidad de lo que se está pagando y -en el caso de algún débito-, también las razones del mismo.

Una vez bajo control el proceso de Autorización y el pago de la cuenta médica, el paso siguiente es enfocarse en el proceso de Afiliaciones. Este módulo permite entender en detalle los aspectos cualitativos de cada población para poder, en consecuencia, implementar políticas de gestión del riesgo o programas especiales de acceso a la salud para grupos con una determinada característica, como por ejemplo programas de lactancia, embarazo y pacientes con enfermedades crónicas, entre otros.

Siguiendo en esta línea, el módulo de Contrataciones permitirá gestionar la red de prestadores, asegurando que se cuenta con la prestación necesaria en función de las necesidades emergentes de una determinada población. Esto evita situaciones como, por ejemplo, que en una región con numerosos afiliados con diabetes, puedan faltar especialistas para atenderlos.

Este módulo también se relaciona con las autorizaciones ya que permite identificar a aquellos prestadores que obtengan mejores resultados y, a partir de esta información generar un “scoring” de los mismos. Este es un concepto que está ganando rápida aceptación en Estados Unidos, porque permite una más eficiente gestión de la red de prestadores así como de los pacientes.

Como mencionamos anteriormente, la secuencia de implementación del can be designed puede variar de acuerdo con el grado de desarrollo digital en que se encuentra cada organización. Sin embargo, basados en la experiencia adquirida en múltiples organizaciones y en diferentes territorios, estamos convencidos que se trata de un modelo que permite lograr resultados tangibles más rápidamente.

Un evento de alto impacto y sin precedentes en la edad moderna como lo fue la pandemia de Covid-19, no sólo aceleró sino, además, expuso claramente la necesidad de que las organizaciones de salud comiencen a encarar formalmente el proceso de transformación hacia la digitalidad que desde hace años vienen postergando.

Con este proceso ya en marcha, será muy difícil concebir una vuelta atrás. Sin lugar a dudas, hoy podemos afirmar que, la transformación digital de la industria de la salud ha comenzado oficialmente y desde Conexia estamos convencidos que, a través de nuestra tecnología, somos el mejor socio tecnológico para que las organizaciones que forman este ecosistema puedan llevarla adelante.

Share:

We would love to hear from you

Back to Forum

Featured articles

Digital Transformation In Healthcare Companies
The Pandemic Is Accelerating The Process Of Digital Transformation In The Healthcare Industry
Electronic Prescriptions: The Forced Innovation That Is Here To Stay
EN