La optimización de la gestión de las aseguradoras de salud refiere a la mejora continua de sus procesos, operaciones y estrategias, con el objetivo de lograr resultados más eficientes, rentables y de alta calidad. Esto implica utilizar enfoques y tecnologías innovadoras para maximizar beneficios, tanto para la empresa aseguradora, como para los asegurados y los prestadores de atención médica.
La optimización de la gestión busca encontrar formas de hacer más con menos, reducir costos, minimizar errores y ofrecer un mejor servicio al cliente. Nos abocaremos a trabajar estos ejes en profundidad, en este artículo.
Aspectos a tener en cuenta para una gestión eficiente
La optimización de la gestión de las aseguradoras de la salud incluye 5 aspectos clave, que analizaremos en detalle, a continuación.
1. Eficiencia Operativa & Automatización
Este factor implica la mejora de la eficiencia de los procesos internos. Entre ellos, la inscripción de asegurados, la gestión de reclamaciones y la facturación. Así es como debe contemplarse la automatización de procesos y tareas repetitivas, la eliminación de cuellos de botella y la reducción de la carga administrativa.
A partir de la identificación de aquellos procesos manuales y repetitivos, que insumen mucho tiempo y esfuerzo, la automatización contribuye a simplificar la gestión administrativa, agilizar tareas y reducir errores. Entre estos procesos se encuentran la reserva de turnos, los recordatorios automáticos de citas médicas, la facturación y el procesamiento de seguros.
2. Gestión del Riesgo de Salud
Utilizar análisis de datos y modelos predictivos, permite evaluar y gestionar de manera efectiva el riesgo de salud. Esto implica un análisis detallado de los datos de los asegurados y la identificación de tendencias y patrones de enfermedades. Al igual que la aplicación de estrategias para controlar los costos médicos y mantener un equilibrio financiero.
También conlleva el desafío de garantizar que la población asegurada tenga acceso a servicios médicos de calidad y atención oportuna. Evitando, en paralelo, el riesgo de siniestros excesivos que puedan afectar negativamente la estabilidad financiera de la aseguradora.
Para gestionar adecuadamente el riesgo de salud, es importante cumplir con los 4 procesos misionales que determinan el éxito en un modelo de aseguramiento:
I) Captación y afiliación de la población asegurada. A la cual también se debe caracterizar y conocer, para establecer qué grupo de riesgo posee. Se trata de un insumo principal para las aseguradoras de la salud, porque en función de ello se armará el resto de la operación.
II) Armado y manejo de la red de prestadores que se necesita para cubrir esas necesidades bajo una visión estratégica.
III) Control, gestión y autorización en tiempo real de las necesidades que van surgiendo en la población, y de aquellas que se generen desde un punto vista de salud preventiva. El objetivo es minimizar el riesgo de salud de determinados grupos poblacionales.
IV) Determinar cómo las aseguradoras de la salud cubren las obligaciones económicas que tienen con los prestadores que le brindaron servicios (un proceso que se denomina ‘cuenta médica’).
Estos cuatro procesos determinarán el éxito de un asegurador, o la imposibilidad de alcanzar sus objetivos, cuando estén alineados con la estrategia de gestión del riesgo de salud.
4. Gestión de Datos y Analítica
Utilizar herramientas de análisis de datos para obtener información valiosa sobre patrones de salud, preferencias de los asegurados, costos médicos y tendencias, ayudará a tomar mejores decisiones informadas.
Los sistemas de información médica y los registros electrónicos de salud facilitan la recopilación, almacenamiento e intercambio de información de los pacientes:
- Mejorando la coordinación entre todos los actores del sistema.
- Evitando duplicaciones innecesarias.
- Agilizando los procesos administrativos.
Además, la tecnología permite la comunicación rápida y segura entre profesionales de la salud, facilitando la colaboración y toma de decisiones.
Gestionando bien la información, se logran mejorar los resultados médicos y al mismo tiempo, se avanza en la reducción de costos y reinternaciones. Aportando, un impacto significativo términos de seguridad de la información y la privacidad del paciente en la eficiencia. También en la coordinación y calidad de la atención.
De igual modo, la investigación médica se ve favorecida al incrementar su capacidad de procesamiento y análisis de datos, colaborando en la identificación de patrones, la predicción de enfermedades y el desarrollo de nuevos medicamentos y tratamientos.
Incluso, sumando inteligencia artificial y aprendizaje automático para analizar grandes conjuntos de datos médicos, se pueden predecir tendencias e identificar potenciales problemas de salud en etapas tempranas. Esto permitirá a las aseguradoras de la salud tomar medidas preventivas, reducir el impacto en los costos y lograr tratamientos más efectivos.
5. Diseño de procesos
La optimización de la gestión de las aseguradoras de la salud no solo implica la implementación de soluciones digitales y herramientas tecnológicas para mejorar la eficiencia, la calidad de servicio y la experiencia del cliente.
Si se tiene un mal diseño de procesos o no se hace la gestión del cambio adecuadamente, nunca se van a alcanzar las metas de transformación que se pretenden.
Así, las aseguradoras de la salud nunca van a llegar a transformar nada. Y aunque incorporen un software súper sofisticado y costoso, si no impacta en los procesos, no será válido en función de los resultados que se están buscando.
“Hay un error muy común en el mercado que es informatizar lo que una organización ya está haciendo, solo dejando de hacerlo manualmente. Y eso no mejora, no cambia el resultado. Porque lo único que se hizo fue ingresar dentro de un sistema los mismos datos que se venían registrando en forma manual”, destaca Alfredo Semeniuk, Director Comercial LATAM de Conexia.
“Nosotros ofrecemos un servicio que trae aparejado un resultado, vinculado a cómo mejoramos los procesos de nuestros clientes, en cómo hacemos a una organización más ágil y tome decisiones más oportunas. En cómo trabajamos mejor su red de prestadores, y logramos que ahorre dinero o gaste mejor. O en cómo hacemos que su población asegurada esté más satisfecha porque se le simplificó el acceso a la prestación, a sus necesidades, y se está cuidando mejor de su salud”, agrega.
“Todos esos elementos que sustentan la propuesta de valor de Conexia ayudan a que quien está del otro lado y tiene que tomar las decisiones, pueda avanzar”, asegura Semeniuk.
Para el Director Comercial LATAM de Conexia, el problema se presenta cuando se escuchan muchas voces distintas, de proveedores que ofrecen un software diciendo que van a resolver un problema, y en realidad no lo están resolviendo. “Solo están vendiendo un software. Nada más”, advierte.
Gestión en tiempo real de las aseguradoras de la salud
La Suite Conexia tiene un modelo integral que abarca todos los procesos misionales de la gestión de la salud, y se integra de forma parcial o total con los entornos tecnológicos preexistentes.
1) Módulo de afiliaciones
Organiza la población cubierta en línea. Permite planificar el modelo de salud, y definir la red de prestadores necesaria y las políticas de afiliación futuras. Analiza la información mediante un tablero de control que ofrece Conexia.
2) Módulo de contrataciones
Administra la red de prestadores de forma integral, realiza comparaciones de tarifas y mejora los procesos con análisis de costos. Establece políticas claras de evaluación de prestadores para lograr una gestión más eficiente.
3) Módulo de autorizaciones
Automatiza el control de las prestaciones solicitadas por los usuarios, gestiona el riesgo en salud con reportes regulatorios y operacionales, y supervisa la relación contractual con la red prestadora.
4) Módulo de gestión integral de medicamentos
Optimiza el acceso a los medicamentos y la visualización de todo el proceso de la receta electrónica. Permite establecer estrategias de uso seguro, como la detección de polimedicación, interacciones medicamentosas y control de dosis máximas.
5) Módulo de cuentas médicas
Optimiza los procesos de auditoría de facturación y validación de reglas administrativas. Centraliza en un solo lugar la recepción y el control de facturas. Incluye la detección y gestión de glosas o débitos.
Con los módulos de la Suite Conexia y el conocimiento de nuestro equipo, la dinámica entre aseguradoras, prestadores y beneficiarios, se transforma, ya que logramos incrementar la calidad de los servicios de salud poniendo foco en procesos, operatividad y control de gestión. Entremos en contacto!
