Al iniciar el abordaje de un proyecto de transformación digital en aseguradoras de salud, es central identificar sus necesidades, principales problemas y los inconvenientes de gestión que pueda estar experimentando cada organización. 

El análisis también debe incluir la determinación de aquellos ámbitos en los que se tendrá un mayor impacto, para poder establecer las etapas de avance.

Siempre, teniendo en cuenta que la principal problemática de las aseguradoras de salud reside en cubrir las necesidades de su población. Problemáticas que en muchos casos son desconocidas e irán surgiendo a lo largo de la vida de las personas. 

Vale hacer hincapié en este punto que la digitalización y automatización de procesos permitirá trabajar con un enfoque preventivo, analizando los datos de cada paciente en tiempo real, para proponer intervenciones médicas que permitan abordar un problema de salud antes de que se declare o agrave. Lo cual disminuirá el impacto económico en las aseguradoras y ofrecerá mejores resultados y calidad de vida en los pacientes.

En definitiva, las necesidades de una aseguradora deben cubrirse de manera oportuna y manteniendo un equilibrio entre la calidad de la atención y una gestión eficiente del negocio. Considerando también a la red prestadora, integrada por los profesionales de salud que estarán atendiendo los requerimientos médicos de los asegurados.

¿Todos los procesos de una aseguradora de salud pueden automatizarse?

Es importante señalar que en salud no se pueden tomar el 100% de las decisiones en tiempo real. En algunos casos, la complejidad amerita análisis por fuera de la automatización de procesos.

Por ello, se considera eficiente a una gestión de salud cuando entre el 70 y el 90 por ciento de las necesidades de la población, se pueden resolver de manera automatizada.

¿Cómo priorizar procesos en un proyecto de transformación digital?

La clave para establecer una priorización de procesos en el marco de un proyecto de transformación digital en el ámbito de las aseguradoras de salud, reside en focalizarse en aquellos que permitan que el asegurado tenga victorias tempranas. 

Una vez obtenidos estos logros, será el momento de centrarse en los procesos críticos internos. En los procesos misionales o esenciales que determinarán el éxito de un modelo de aseguramiento. 

1° etapa: Mejorar la atención médica al afiliado 

Simplificar a los aseguradores el acceso a los servicios de salud implicará una victoria temprana para las aseguradoras, con un beneficio directo y concreto en las personas a las cuales brindan servicios de salud.

Si se integra la red prestadora de servicios al proceso de autorizaciones, se estará evitando que el asegurado siga pasando por procesos burocráticos innecesarios. De esta manera se facilitará el acceso a la prestación, creando una “autopista” entre afiliado, prestador y asegurador. 

En este sentido, como explica la Dra. Sandra Escobar Espinosa, Healthcare Lead de Conexia, si se pueden mostrar resultados en lo básico, seguramente en los niveles de complejidad más altos, donde hay más estrés, los beneficios de la transformación digital resultarán más atractivos y se producirá un mayor interés por adoptar la innovación y adaptarse al cambio.

2° etapa: Resolver procesos críticos de la aseguradora

Logrando victorias tempranas en la atención médica al afiliado, la aseguradora estará en condiciones de asumir el desafío más importante: cómo gestionar las necesidades de la población asociada. 

Es decir, cómo administrar el riesgo que representa cada asegurado o todos ellos, en función de sus características propias. 

Sin duda, es la etapa más crítica en un proceso de transformación digital en el ámbito de la salud. Y para lograrlo, se requiere transformar los cuatro procesos misionales de las aseguradoras de salud. 

De esta manera, se garantizará que los procesos de transformación se produzcan en relación a los puntos de mayor urgencia.

No obstante, es importante destacar que estos cuatro procesos esenciales deben alinearse con la estrategia de gestión del riesgo de salud. Si no se logra esta alineación y se enfoca únicamente en el control en tiempo real de los pacientes -sin abordar la estrategia de contratación de la red de prestadores y la caracterización de la población-, la aseguradora no alcanzará los resultados deseados ni impactará positivamente en la población asegurada.

Proceso 1: Captación y afiliación de la población asegurada. 

Es esencial realizar una caracterización detallada de los asegurados con el fin de identificar el grupo de riesgo al que pertenecen dentro de cada organización. Cuando una aseguradora lleva a cabo esta caracterización de su población y proyecta las necesidades futuras, puede lograr que los asegurados mantengan su salud y abordar de manera más eficiente las problemáticas preexistentes, proporcionando así la mejor atención posible.

Proceso 2: Armado y manejo eficiente de la red de prestadores.

Una estrategia de contratación eficiente de una red de prestadores por parte de un asegurador de salud, debe tiene fundamentarse en un análisis previo que abarque la caracterización de la población asegurada, proyecciones basadas en la gestión del riesgo, y la identificación de necesidades presentes y futuras. A partir de estos elementos, se desarrolla la estrategia de contratación de la red de proveedores, transformando esta labor de una mera tarea administrativa en un componente esencial para el éxito de las estrategias relacionadas con la gestión del riesgo en la población asegurada.

Proceso 3: Control,  gestión y autorización en tiempo real

La oportunidad en la atención médica es esencial en el ámbito de la salud, especialmente para controlar, gestionar y autorizar las necesidades de la población en tiempo real, incluyendo aspectos preventivos. Esto no solo beneficia a los aseguradores en el logro de sus metas, sino que también simplifica el acceso a la atención médica para la población asegurada. La tecnología desempeña un papel fundamental en la detección y toma de decisiones, con el objetivo de minimizar riesgos de salud y mejorar el cuidado de las personas, que son el centro del sistema de aseguramiento de salud.

Proceso 4: Cobertura de obligaciones económicas con los prestadores. 

El proceso de “cuenta médica” implica determinar cómo el asegurador de salud cumple con sus obligaciones económicas hacia los prestadores de servicios. Es fundamental que este proceso de contratación esté alineado con la gestión del riesgo y se base en la caracterización y las necesidades de la población asegurada. En ocasiones, es recomendable considerar distintas modalidades de contratación de la red de prestadores cuando las circunstancias lo permitan.

El factor tecnológico: ¿cómo transformar los procesos?

La Suite Conexia tiene un modelo integral que abarca todos los procesos misionales de la gestión de la salud, y se integra de forma parcial o total con los entornos tecnológicos preexistentes, a través de 5 módulos:

1) Módulo de afiliaciones: Organiza la población cubierta en línea. Permite planificar el modelo de salud, y definir la red de prestadores necesaria y las políticas de afiliación futuras. Analiza la información mediante un tablero de control que ofrece Conexia.

2) Módulo de contrataciones: Administra la red de prestadores de forma integral, realiza comparaciones de tarifas y mejora los procesos con análisis de costos. Establece políticas claras de evaluación de prestadores para lograr una gestión más eficiente.

3) Módulo de autorizaciones: Automatiza el control de las prestaciones solicitadas por los usuarios, gestiona el riesgo en salud con reportes regulatorios y operacionales, y supervisa la relación contractual con la red prestadora.

4) Módulo de gestión integral de medicamentos: Optimiza el acceso a los medicamentos y la visualización de todo el proceso de la receta electrónica. Permite establecer estrategias de uso seguro, como la detección de polimedicación, interacciones medicamentosas y control de dosis máximas.

5) Módulo de cuentas médicas: Optimiza los procesos de auditoría de facturación y validación de reglas administrativas. Centraliza en un solo lugar la recepción y el control de facturas. Incluye la detección y gestión de glosas o débitos.

Con Suite Conexia y el conocimiento de nuestro equipo, la dinámica entre aseguradoras, prestadores y beneficiarios, se transforma, ya que logramos incrementar la calidad de los servicios de salud poniendo foco en procesos, operatividad y control de gestión. Entremos en contacto!