En el ámbito de la salud hay cuatro procesos misionales que determinarán el éxito de una aseguradora, o la imposibilidad de alcanzar sus objetivos.

El primero de ellos, reside en capturar y afiliar a la población asegurada, a la cual se debe caracterizar y conocer, para establecer qué grupo de riesgo posee. 

Se trata de un insumo principal para una aseguradora de salud, porque en función de ello se armará el resto de la operación. 

Los otros tres procesos misionales son los siguientes:

• Cómo se arma la red de prestadores y cómo se la maneja.
• Cómo se gestionan y autorizan, o se controlan las necesidades de la población asegurada, en tiempo real.
• Cómo cumple una aseguradora de salud con las obligaciones económicas que tiene con aquellos prestadores que le brindaron servicios (un proceso que se denomina ‘cuenta médica’).

Si estos cuatro procesos no se alinean, y si se centra la atención solamente en controlar lo que hacen los pacientes en tiempo real, sin trabajar previamente en la estrategia de contratación de la red y sin caracterizar a la población, indudablemente no se alcanzarán los resultados que una aseguradora de salud desea tener. En consecuencia, no se generará un impacto significativo en la población asegurada.

Incidencia de la visión end-to-end en los procesos de aseguramiento de la salud

La visión end-to-end (extremo a extremo) consiste en un enfoque que busca simplificar y optimizar la cadena de procesos o tareas para lograr un objetivo específico.

Dentro del contexto de la salud digital, refiere a la integración y automatización de todo el proceso de atención médica y gestión sanitaria, utilizando soluciones tecnológicas. 

En lugar de abordar cada aspecto por separado, busca unificar todas las etapas del proceso para mejorar la eficiencia, calidad y experiencia del paciente.

Bajo una visión end to end, el resultado de una aseguradora de salud se dará cuando logre alinear los cuatro procesos misionales. 

Para alinearnos, hace falta tener claro un diseño adecuado de cada uno de estos procesos, trabajando en forma integrada a través de una plataforma tecnológica.

También es fundamental tener en claro los puntos centrales que garantizan el éxito de un proceso de transformación:

1. Observar los cuatro procesos y alinearlos bajo una misma visión de un resultado buscado.

2. Contar con la plataforma tecnológica adecuada. No comprar simplemente un software, sino tener un producto que esté pensado desde el conocimiento y la necesidad que tiene la problemática del aseguramiento de la salud. 

“Muchas veces se contratan compañías que pueden ser buenas desarrollando software, pero no conocen nada de la problemática sanitaria. Y ahí es donde se empieza a generar el gap entre la meta deseada por la aseguradora y lo que realmente después obtiene”, advierte Alfredo Semeniuk, Director Comercial LATAM de Conexia. 

“La clave pasa por tener un producto que ya esté pensado, para no tener que estar, desde la visión del asegurador, diciendo cómo tiene que trabajar“, destaca el experto. Agregando luego, que la solución tecnológica debe aportar buenas prácticas.

Suite Conexia resuelve esta demanda con un modelo integral, que abarca todos los procesos principales de la gestión de la salud y se integra de forma parcial o total con los entornos tecnológicos preexistentes.

3. Quienes acompañen en un proceso de transformación a una organización del ámbito de la salud, deben tener bajo su responsabilidad el conocimiento y la capacidad de ejecutar acciones y estrategias de gestión del cambio, con una visión end to end. 

“La capacidad de ir cambiándole el chip, la mentalidad, a las personas que trabajaban bajo un modelo que no era integrado, que era off line. Que estaba basado en tomas de decisiones por diferentes criterios (sin información) y que no integraba externamente a la organización aseguradora con la red prestadora”, advierte Semeniuk. 

Como explica el director comercial de Conexia, los responsables de la gestión del cambio, ayudarán a la aseguradora de salud a transitar hacia un modelo completamente distinto, en tiempo real, donde:

• se alinean todos los procesos, 
• se integran a los actores del ecosistema de salud, 
• La organización se basa en buenas prácticas para tomar decisiones que en su gran mayoría deberían estar siendo automatizadas.

“Estos tres factores críticos son fundamentales para garantizar un proceso de transformación que sea exitoso”, asegura Semeniuk, enfatizando la importancia de aplicar una visión end to end.