A partir del 1 de marzo de 2024 entrarán en vigencia los decretos 170/2024, 171/2024 y 172/2024, con los cuáles el Gobierno nacional avanza en la reglamentación del DNU 70/23. El objetivo es impulsar la libre competencia entre obras sociales y prepagas, dando libertad de elección a las personas. También prevé una transformación del modelo de contrataciones.

Frente a este nuevo escenario, las obras sociales administradas por gremios y sindicatos deberán competir con las prepagas, elevando su nivel de prestación de servicios.

Entre otras medidas, tendrán que avanzar en su transformación digital y la automatización de procesos, para optimizar costos y brindar un servicio prestacional de calidad.

Cambios en el modelo de sistema de contrataciones

El decreto 172/2024 sobre Agentes del Seguro de Salud establece que los prestadores de servicios de salud, como los hospitales públicos, podrán establecer acuerdos de forma directa con las obras sociales y prepagas o por medio de alguna autoridad local.

Concretamente, el decreto establece en su artículo 1°, que “los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en las Leyes Nros. 23.660 y 23.661 y sus respectivas modificatorias podrán celebrar convenios con los efectores del subsistema público, tendientes a establecer el mecanismo para implementar el pago de las prestaciones, ya sea a través de la autoridad jurisdiccional correspondiente o en forma individual”.

Luego, en el artículo 2°, la normativa precisa que “para la celebración de los convenios mencionados en el artículo 1°, los efectores del subsistema público deberán estar inscriptos en el Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES) o en el que lo reemplace en el futuro”.

Mientras que el artículo 3° del decreto dispone que “los convenios a los que se alude en los artículos 1° y 2° del presente serán un acuerdo libre entre las partes y podrán establecer, entre otras pautas, el tipo de prácticas comprendidas, su codificación, valores, normas de facturación y modos de pago y de resolución de controversias”. 

Retomamos esta temática, como veníamos ya conversando, en artículos como 4 Ventajas clave de la Receta Electrónica DNU 70-2023 y La era de la receta electrónica. 

Desafíos para el nuevo sistema de contrataciones de prestadores

Los diferentes actores del ecosistema de salud requieren acuerdos contractuales para gestionar la red, proveer una efectiva atención y tener fluidez para asignar recursos.

El armado de la red de prestadores por parte de una aseguradora de salud, ya sea una obra social o una prepaga, es complejo. Como indica Alfredo Semeniuk, Director Comercial en Conexia:

“Los desafíos tienen que ver con la continua negociación de contratos por factores económicos, normativos, de inclusión de tecnologías, o de nuevas necesidades”. 

Toda esta negociación y actualización se basa en contratos físicos, reuniones, llamadas telefónicas y decenas de emails entre la aseguradora y los prestadores.

Por lo cual, habitualmente se pierde la perspectiva integral y estratégica para el seguimiento y la medición de la red de prestadores, y lo mismo ocurre  con el control de la calidad del servicio que se brinda a los beneficiarios.

Una buena contratación de prestadores se basa en la planificación de la demanda y la calidad de la atención que reciben los afiliados. Todo esto, teniendo  en cuenta los costos y las posteriores cuentas médicas (facturación y pago).

En este contexto y a partir de la entrada en vigencia del decreto 172/2024, el nuevo desafío que surge para las aseguradoras de salud es que deberán contratar a los hospitales públicos e identificar los servicios que necesiten, negociando precios con cada director. 

Estos contratos van a ser muy difíciles de generar y ser controlados, si no se cuenta con una herramienta que colabore en gestionar todos los servicios y precios acordados con cada prestador.

Solución clave para contrataciones eficientes de prestadores de salud

El módulo de Contrataciones de la Suite Conexia sistematiza la gestión, en base al conocimiento  de la red de prestadores, la oferta y demanda de los servicios de salud de cada mercado. 

Este módulo ayuda a obras sociales y prepagas a generar políticas claras de contratación y evaluación de prestadores, con el objetivo de optimizar la atención de los usuarios. Además permite la construcción, trazabilidad y  seguimiento de los acuerdos contractuales con los diferentes prestadores. 

El módulo consta de tres fases: 

• Pre contractual
• Contractual
• Post contractual

Posee, adicionalmente, un tablero de mando para evaluar indicadores y tendencias.

A través del módulo de Contrataciones de la Suite Conexia, las obras sociales y las prepagas pueden: 

• Establecer la oferta y el portafolio de servicios de los prestadores para  cubrir la cobertura de la población afiliada. 
• Definir la red de prestadores a contratar. 
• Asegurar que cumpla con las características definidas y que esté alineada con la estrategia. 
• Comparar, administrar y gestionar tarifas entre diferentes prestadores. 
• Establecer puntos de control. 
• Prever costos a través de las diferentes modalidades de contratación. 
• Efectuar la trazabilidad y custodia del proceso de contratación. 
• Crear políticas de contratación y evaluación de prestadores, para  optimizar la atención de los beneficiarios. 
• Evaluar la calidad de la atención de los beneficiarios y crear alianzas con los prestadores para optimizar el servicio de salud. 
• Analizar y dar seguimiento a indicadores operativos y estratégicos en  el tablero de mando

Si bien las prepagas, en general, ya tienen incorporado un módulo de contrataciones, muchas obras sociales aún deben dar el paso para implementarlo y poder estar en igualdad de condiciones con sus competidores, en relación a un área altamente sensible para su gestión.

Los invitamos a conocer Suite Conexia, la plataforma que permite implementar una mejora en procesos, mejorar el servicio al usuario y optimizar los recursos financieros, e informarse sobre su módulo de contrataciones: https://conexia.com/es/plataforma/ y suscribiéndose a nuestro Canal de YouTube, para mantenerse actualizados sobre las últimas tendencias en el sector de salud.