Desde el pasado 1 de marzo de 2024 entraron en vigor en la Argentina los decretos 170/2024, 171/2024 y 172/2024, a través de los cuáles, el Gobierno nacional avanzó en la reglamentación del DNU 70/23. El objetivo es dar libertad de elección a los beneficiarios e impulsar la libre competencia entre obras sociales y prepagas.

A partir de este nuevo escenario legal, la desregulación de las obras sociales administradas por gremios y sindicatos deberán competir con las prepagas, lo cual llevará a muchas de ellas a la necesidad de tener que elevar su nivel de prestación de servicios y mejorar su competitividad. 

Entre otras medidas, tendrán que avanzar en su transformación digital y la automatización de procesos, para optimizar costos y brindar una atención médica de calidad. 

En particular deberán centrarse en aportar mayor eficiencia y agilidad a 5 procesos críticos:

• Afiliaciones
• Contrataciones
• Autorizaciones
• Gestión integral de medicamentos / Receta electrónica
• Módulo de cuentas médicas

En este artículo, avanzaremos en profundidad sobre:

• Los desafíos de las afiliaciones
• Cómo adaptarse al nuevo sistema de contrataciones de prestadores 
• Sobre la gestión integral de medicamentos y la obligatoriedad de la receta electrónica
• El reto de lograr un mayor control de la gestión

El desafío de las afiliaciones

El nuevo escenario de desregulación incorpora al Régimen del Sistema Nacional de Salud, a las empresas de medicina prepaga. A partir de lo cual 14 millones de trabajadores, ya tienen la posibilidad de elegir libremente la obra social o prepaga que consideren más adecuada para su cobertura de salud. 

Además y al contrario de lo que ocurría hasta ahora, las personas no tendrán la obligación de permanecer al menos un año en la obra social de su actividad cuando ingresen a un nuevo empleo. De hecho, al comenzar un trabajo, podrán optar entre la cobertura de obra social o el servicio de medicina prepaga, desde el primer día, y cambiar de agente de salud una vez al año.

Si un asegurado en relación de dependencia decide elegir una obra social diferente a la que establece su convenio colectivo de trabajo, o una aseguradora de medicina prepaga, tendrá la posibilidad de hacerlo. Lo mismo ocurrirá con los monotributistas.

A partir del nuevo marco legal, las obras sociales administradas por gremios y sindicatos deberán competir con las prepagas, por la afiliación de los beneficiarios desde el inicio de una relación laboral, y ya no tendrán la exclusividad en el primer año de contratación.

Cómo mantener a los afiliados actuales

Para mantener los afiliados actuales y lograr la incorporación de nuevos asegurados, las obras sociales tendrán que medir la calidad y alcance de sus prestaciones médicas, y sus niveles de eficiencia en la gestión, con las entidades de medicina prepaga. De lo contrario, pueden enfrentarse a procesos de desafiliación.

En tiempos donde los asegurados evalúan con mucho detalle los niveles de experiencia, no es un dato menor. Más aún, teniendo en cuenta el nivel de digitalización y automatización con el que hoy cuenta el sistema privado, para brindar la mejor atención posible a sus asegurados.

Respondiendo a este desafío, la plataforma Suite Conexia permite a las Obras Sociales reducir el gasto operacional, mejorar el servicio al usuario y optimizar los recursos financieros.

Su módulo de afiliaciones organiza la población cubierta en línea. De igual modo, permite planificar el modelo de salud, definir la red de prestadores necesaria y determinar las políticas de afiliación futuras, cuando se analiza la información mediante el tablero de control que ofrece Conexia.

¿Cómo adaptarse al nuevo sistema de contrataciones de prestadores?

El decreto 172/2024 sobre Agentes del Seguro de Salud establece que los prestadores de servicios de salud, como los hospitales públicos, podrán establecer acuerdos de forma directa con las obras sociales y prepagas o por medio de alguna autoridad local.

Concretamente, el decreto establece en su artículo 1°, que “los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en las Leyes Nros. 23.660 y 23.661 y sus respectivas modificatorias podrán celebrar convenios con los efectores del subsistema público, tendientes a establecer el mecanismo para implementar el pago de las prestaciones, ya sea a través de la autoridad jurisdiccional correspondiente o en forma individual”.

Luego, en el artículo 2°, la normativa precisa que “para la celebración de los convenios mencionados en el artículo 1°, los efectores del subsistema público deberán estar inscriptos en el Registro Federal de Establecimientos de Salud (REFES) o en el que lo reemplace en el futuro”.

Mientras que el artículo 3° del decreto dispone que “los convenios a los que se alude en los artículos 1° y 2° del presente serán un acuerdo libre entre las partes y podrán establecer, entre otras pautas, el tipo de prácticas comprendidas, su codificación, valores, normas de facturación y modos de pago y de resolución de controversias”. 

A partir de estas disposiciones, los diferentes actores del ecosistema de salud requieren acuerdos contractuales para:

• Gestionar la red de prestadores.
• Proveer una efectiva atención a los afiliados.
• Tener fluidez para asignar recursos. 

El armado de la red de prestadores por parte de una aseguradora de salud

Como indica Alfredo Semeniuk, Director Comercial en Conexia: “Los desafíos tienen que ver con la continua negociación de contratos por factores económicos, normativos, de inclusión de tecnologías, o de nuevas necesidades”. 

Toda esta negociación y actualización se basa en contratos físicos, reuniones, llamadas telefónicas y decenas de emails entre la aseguradora y los prestadores.

Por lo cual, habitualmente se pierde la perspectiva integral y estratégica para el seguimiento y la medición de la red de prestadores, y lo mismo ocurre  con el control de la calidad del servicio que se brinda a los beneficiarios.

Una buena contratación de prestadores se basa en la planificación de la demanda y la calidad de la atención que reciben los afiliados. Todo esto, teniendo  en cuenta los costos y las posteriores cuentas médicas (facturación y pago).

En este contexto y a partir de la entrada en vigencia del decreto 172/2024, el nuevo desafío que surge para las aseguradoras de salud es que deberán contratar a los hospitales públicos e identificar los servicios que necesiten, negociando precios con cada director. 

Estos contratos van a ser muy difíciles de generar y ser controlados, si no se cuenta con una herramienta que colabore en gestionar todos los servicios y precios acordados con cada prestador.

La solución de Conexia

Una solución clave para contrataciones eficientes de prestadores de salud, reside en el módulo de Contrataciones de la Suite Conexia, que sistematiza la gestión, en base al conocimiento  de la red de prestadores, la oferta y demanda de los servicios de salud de cada mercado. 

Este módulo ayuda a obras sociales y prepagas a generar políticas claras de contratación y evaluación de prestadores, con el objetivo de optimizar la atención de los usuarios. Además permite la construcción, trazabilidad y  seguimiento de los acuerdos contractuales con los diferentes prestadores. 

Además consta de tres fases: pre contractual, contractual y postcontractual, y posee un tablero de mando para evaluar indicadores y tendencias.

Si bien las prepagas, en general, ya tienen incorporado un módulo de contrataciones, muchas obras sociales aún deben dar el paso para implementarlo y poder estar en igualdad de condiciones con sus competidores, en relación a un área altamente sensible para su gestión.

Gestión integral de medicamentos y la obligatoriedad de la receta electrónica

Entre las novedades que introdujo el DNU 70/2023 al sistema de salud, y en particular a la gestión integral de medicamentos, es la obligatoriedad en el uso de la receta electrónica a partir de julio de 2024. 

Una disposición claramente vinculada a la transformación digital de las organizaciones de la salud. Las obras sociales que aún no tengan digitalizados y automatizados sus procesos, tendrán que tomar medidas al respecto.

Como venimos analizando en el Blog de Conexia, la receta electrónica permite a los profesionales de la salud generar prescripciones digitales, evitar la polimedicación, agilizando procesos, reduciendo errores en la interpretación de la letra escrita y facilitando el acceso a la información sobre los medicamentos recetados, a través de un historial clínico integrado.

Además, contribuye a la mejora de la gestión de la información médica, promueve la eficiencia en la atención al paciente, reduce costos y facilita la coordinación entre distintos profesionales y centros de salud al compartir datos de manera más rápida y segura.

El Módulo de Gestión Integral de Medicamentos de Suite Conexia, permite a las Obras Sociales incorporar la receta digital en los tiempos establecidos por el DNU.

Como explica Luis Navas, CEO de Conexia, entre las funcionalidades del módulo se encuentran:

• Generar recetas electrónicas.
• Optimizar el acceso a los medicamentos y la visualización de todo el proceso de receta electrónica.
• Establecer estrategias de uso seguro, como la detección de polimedicación, interacciones medicamentosas y el control de dosis máximas.

“Incluso, los profesionales médicos pueden generar las instrucciones de consumo de los medicamentos prescritos (cantidad, frecuencia y tiempo) de forma ágil y precisa”, informa Navas.

Adicionalmente, el CEO de Conexia sostiene que si la gestión electrónica de medicamentos está vinculada a un proceso de generación de historias clínicas digitales, se simplifican otros procesos asociados. Como los chequeos automáticos de alergias o contraindicaciones relacionadas con peso, sexo y edad y patologías pre-existentes, entre otras condiciones.

“La incorporación de la receta electrónica al sistema de salud argentino, implica un avance sustancial para la gestión sanitaria. Un avance que se venía reclamando desde las organizaciones de la salud, especialmente las aseguradoras. Su impacto positivo en la calidad de las prestaciones médicas y en la satisfacción de los pacientes podrá comprobarse en lo inmediato”, concluye Navas.

El reto de lograr un mayor control de la gestión

La capacidad de las obras sociales y prepagas de ofrecer una mayor calidad en la atención médica a sus afiliados, está directamente relacionada con la optimización de sus recursos, y la capacidad de poder efectuar una mayor control de la operación.

El Módulo de Autorizaciones de la plataforma Suite Conexia automatiza el control de las prestaciones solicitadas por los usuarios, gestiona el riesgo en salud con reportes regulatorios y operacionales, y supervisa la relación contractual con la red prestadora.

Mientras que el Módulo de Cuentas Médicas, optimiza los procesos de auditoría de facturación y validación de reglas administrativas. Además de centralizar en un solo lugar la recepción y el control de facturas, incluyendo la gestión de glosas o débitos.

Los invitamos a conocer Suite Conexia, la plataforma que permite implementar una mejora en procesos, mejorar el servicio al usuario y optimizar los recursos financieros, e informarse sobre su módulo de contrataciones: https://conexia.com/es/plataforma/ y suscribiéndose a nuestro Canal de YouTube, para mantenerse actualizados sobre las últimas tendencias en el sector de salud.