Las aseguradoras de salud enfrentan múltiples desafíos que interpelan la toma de decisiones en la gestión de la atención médica de su población asegurada. 

Entre los más relevantes se encuentran:

• La identificación temprana de variables críticas que determinan la complejidad de los casos y permiten desarrollar estrategias preventivas.
• La mejora de la eficiencia operativa y la optimización de los recursos disponibles.
• La necesidad de elevar la capacidad resolutiva en la atención de cada situación clínica.

Analizamos cada uno de estos desafíos con mayor profundidad, para luego identificar una solución que permita asumirlos y resolverlos con éxito.

Clasificación predictiva de asegurados: clave para mejorar prestaciones y reducir costos

El primer reto es poder clasificar, segmentar y perfilar a los asegurados de acuerdo a sus características e historial médico. 

En ese sentido, el objetivo es poder anticipar en términos sanitarios la evolución futura de cada persona, en función de los diagnósticos que va obteniendo, la gravedad y extensión de eventuales patologías y la consideración de sus antecedentes médicos propios y familiares, entre otros factores. 

Mientras más asertiva sea su capacidad preventiva y predictiva, las aseguradoras tendrán mayores probabilidades de reducir al mínimo posible el margen de error de las decisiones humanas y disminuir los costos asociados. 

De esta manera, podrán mejorar el nivel de prestación de los servicios de salud y la calidad de vida de los pacientes.

Identificación de factores determinantes para optimizar la atención médica

El segundo desafío consiste en identificar las causas frecuentes que derivan en determinadas prestaciones, a partir de las siguientes variables (entre otras):

• Estilo de vida de los beneficiarios de los planes de salud.
• Comportamientos de los pacientes frente a un tratamiento médico.
• Antecedentes personales y familiares.
• Factores sociales y ambientales que inciden en la salud.

Esto permite trabajar sobre planes de prevención y también en acciones de mejora de la red prestadora. Incluso en la educación sanitaria de los asegurados.

Gestionar con datos: el antídoto frente a la subjetividad en las decisiones clínicas

El tercer reto tiene que ver con la subjetividad en la gestión de los casos clínicos. 

Las decisiones tomadas sin respaldo en datos pueden generar:

• Demoras en la gestión: La falta de criterios objetivos puede tornar más lenta la autorización de prestaciones, y el análisis de coberturas o derivaciones, afectando la calidad del servicio.
• Sobrecostos innecesarios: Sin datos que justifiquen intervenciones, se puede autorizar más prestaciones de las necesarias o elegir tratamientos menos eficientes, elevando los costos operativos.
• Inconsistencias en la atención: La subjetividad puede llevar a decisiones desiguales para casos similares, afectando la equidad en el acceso a servicios y generando desconfianza en el sistema.
• Judicialización de casos: Las decisiones arbitrarias o poco fundamentadas pueden ser cuestionadas por los pacientes, dando lugar a reclamos legales que aumentan el costo y la complejidad de la gestión.
• Desperdicio de recursos: Se dificulta la priorización adecuada y el uso racional de los recursos clínicos, técnicos y humanos.
• Falta de mejora continua: Sin datos no se pueden medir ni evaluar los resultados, lo que impide retroalimentar los procesos y ajustar protocolos o estrategias.
• Baja capacidad predictiva: Se pierde la oportunidad de anticiparse a eventos complejos, identificar riesgos o diseñar intervenciones preventivas eficaces.

Inteligencia artificial en salud: automatizar para ganar eficiencia y foco clínico

La incorporación de IA en la gestión de prestaciones médicas representa un cambio de paradigma en el funcionamiento de las aseguradoras de salud. 

Esta transformación no solo impacta en la velocidad operativa, sino también en la calidad de las decisiones, la optimización de recursos y el rol estratégico del capital humano.

Incorporando inteligencia artificial, es posible: 

• Proyectar trayectorias clínicas.
• Identificar patrones frecuentes.
• Automatizar tareas repetitivas de gestión.
• Concentrar los esfuerzos del equipo humano en decisiones de mayor impacto. 

Lo cual conlleva a una mejora integral en la eficiencia del proceso operativo.

La solución para aseguradoras de salud

ReNeuS es una plataforma integral de generación de conocimiento relativa a la gestión sanitaria, desarrollada por Conexia.

Su principal aporte reside en permitir identificar y analizar información semi-estructurada y no-estructurada, cuyos resultados llevan a generar criterios que facilitan automatizar la toma de decisiones y volverla más asertiva.

La integración de ReNeuS con la Suite Conexia permite mejorar e incrementar los criterios de automatización que la herramienta posee para cada proceso relacionado con la gestión de necesidades de la población asegurada. 

Este modelo permite generar un ciclo de aprendizaje continuo, que implica un alto impacto en términos de prevención, resolutividad y costos. 

El modelado del comportamiento de las personas aseguradas aporta información útil para la optimización e innovación de los procesos de gestión de la salud, y la sostenibilidad de las organizaciones.

A través de la ReNeuS, las aseguradoras de salud pueden:

• Clasificar los accidentes de acuerdo a las dimensiones o características del contexto de operación y entorno de la organización.
• Clasificar prestaciones según la complejidad clínica y el contexto del paciente.
• Identificar conceptos clave y tendencias vinculadas a la atención médica.
• Generar informes predictivos e indicadores clave para la gestión.
• Incrementar y mejorar las reglas para automatizar la toma de decisiones en la gestión de la salud,
• Disponer de tableros de mando con información en tiempo real para la toma de decisiones tácticas y estratégicas.
• Acceder a vistas en tiempo real para la toma de decisiones ad-hoc o inmediatas.

Los beneficios que aporta ReNeuS a las aseguradoras de salud son:

• Conocimiento como insumo para la revisión y mejora de servicios a la red prestadora.
• Contar con mejores criterios para la automatización en la toma de decisiones.
• Optimización del proceso de gestión operativo.
• Obtención de indicadores de procesos, para contrastar el desempeño organizacional de las aseguradoras con respecto a información estadística de otras fuentes.
• Reducción de costos a partir de una gestión más inteligente, segmentada y preventiva.

Para obtener más información, contáctenos a través de comercial@conexia.com