Antes de comenzar a abordar la creación de un roadmap para la transformación digital de las organizaciones de salud es preciso definir qué se entiende por aseguradoras de salud.
Las aseguradoras de salud son organizaciones que asumen el riesgo médico de una población determinada a cambio de una suma fija de dinero.
En este grupo de organizaciones se incluye a las empresas privadas (prepagas o prepagadas), a la seguridad social, a los ministerios o secretarías de salud y las empresas aseguradoras del riesgo laboral (conocidas, entre otras siglas, como ART o ARL).
A pesar de las diferencias de estas instituciones, todas cuentan con procesos comunes.
Por un lado, están los procesos administrativos, tales como capital humano, compras o pago de proveedores. Por otro, los procesos propios del negocio, grupo sobre el cual la transformación digital tiene su mayor impacto.
En Conexia entendemos que los procesos básicos del negocio de una aseguradora de salud son cuatro:
- Conseguir y administrar afiliados (o asegurados)
- Armar y gestionar una red de prestadores
- Brindar la prestación requerida por el asegurado
- Pagar las prestaciones brindadas
A continuación, hablaremos de estos procesos de forma individual.
Impacto de la transformación digital en los procesos básicos de salud
La incorporación de tecnología en las actividades médicas ha probado ser una solución en muchos aspectos. Analicemos cada uno de ellos con más detalle.
Proceso de Afiliaciones
Desde aquí se incorporan los datos de los nuevos afiliados y se administran las altas, bajas y modificaciones. En general, se administra también la población de asegurados activos y se organiza la población cubierta en línea.
La automatización del proceso de afiliaciones permite planificar el modelo de salud y definir la red de prestadores necesaria y las políticas de afiliación futuras, cuando se analiza la información mediante el tablero de control que ofrece Conexia.
Proceso de Contrataciones
A través de este proceso se arma y administra la red de prestadores de la región geográfica que se tenga como objetivo.
Además, comparan tarifas y mejoran los procesos con análisis de costos. Se establecen políticas claras de evaluación de prestadores para lograr una gestión más eficiente.
Proceso de Autorizaciones
Al momento de brindar la prestación médica, este módulo autoriza las prestaciones en tiempo real y con un detallado entendimiento del contexto en el cual dicha prestación es brindada.
El proceso de autorización se ejecuta mediante un complejo sistema de reglas de negocio, que permite automatizar hasta el 85% de las operaciones.
Estas reglas reproducen los criterios que un gestor de casos utilizaría para procesar esta transacción manualmente.
Para aquellos casos cuya complejidad requiere de una supervisión humana, se involucra a auditores y gestores quienes llevarán a cabo el proceso en forma manual o semi-manualmente.
Proceso de Cuentas médicas
Una vez brindada la prestación, el prestador factura los costos del tratamiento y el asegurador realiza el pago. Este proceso final se denomina cuentas médicas o liquidaciones.
Con la automatización, se optimizan los procesos de auditoría de facturación y validación de reglas administrativas. También se centraliza en un solo lugar la recepción y el control de facturas, incluyendo la detección y gestión de glosas o débitos.
Cómo encarar la transformación digital de la salud
A partir de lo expuesto, surge la pregunta: ¿cuál es la mejor manera de comenzar un proceso de transformación digital?
Sobre este punto, es importante tomar en cuenta que este proceso puede diferir dependiendo de la etapa de madurez de cada organización.
Considerando implica una transformación incremental, desde Conexia recomendamos iniciarlo automatizando el área de autorizaciones.
De este modo, se genera rápidamente un impacto positivo en la eficiencia de la organización y se mejora considerablemente la calidad del servicio por parte de afiliados y prestadores.
Normalmente, las aseguradoras comienzan esta transformación con la atención ambulatoria que, típicamente, corresponde al 50% del gasto médico. Luego se procede con la internación.
Una vez resuelto el proceso de Autorizaciones, sugerimos continuar por la gestión de cuentas médicas. Al simplificar los pagos se reduce la fricción con los prestadores, porque existe visibilidad de lo que se está pagando. Y en el caso de algún débito, también las razones del mismo.
Una vez bajo control el proceso de autorización y el pago de la cuenta médica, el paso siguiente es enfocarse en el proceso de Afiliaciones.
Este módulo permite entender en detalle los aspectos cualitativos de cada población para poder, en consecuencia, implementar políticas de gestión del riesgo o programas especiales de acceso a la salud para grupos con una determinada característica.
Algunos ejemplos de estos programas especiales son: de lactancia, embarazo y pacientes con enfermedades crónicas, entre otros.
Siguiendo en esta línea, el módulo de Contrataciones permite gestionar la red de prestadores, asegurando que se cuenta con la prestación necesaria en función de las necesidades emergentes de una determinada población.
Esta planificación evita situaciones como la falta de especialistas para atender una dolencia común en una región determinada.
Este módulo también se relaciona con las autorizaciones y permite identificar a aquellos prestadores que obtienen mejores resultados.
A partir de esta información es posible generar un scoring de los mismos. Esta evaluación es un concepto que está ganando rápida aceptación en los Estados Unidos, porque permite una gestión más eficiente de la red de prestadores y de los pacientes.
Cómo trazar el camino de la transformación digital
Como mencionamos anteriormente, la secuencia de implementación del roadmap puede variar de acuerdo con el grado de desarrollo digital en que se encuentra cada organización.
Sin embargo, basados en la experiencia adquirida en múltiples organizaciones y en diferentes territorios, estamos convencidos que se trata de un modelo que permite lograr resultados tangibles más rápidamente.
Un evento de alto impacto y sin precedentes en la edad moderna como lo fue la pandemia de Covid-19, no sólo aceleró sino, además, expuso claramente la necesidad de que las organizaciones de salud comiencen a encarar formalmente el proceso de transformación hacia la digitalidad que desde hace años vienen postergando.
Con este proceso ya en marcha, será muy difícil concebir una vuelta atrás.
Sin lugar a dudas, hoy podemos afirmar que, la transformación digital de la industria de la salud ha comenzado oficialmente y desde Conexia estamos convencidos que, a través de nuestra tecnología, somos el mejor socio tecnológico para que las organizaciones que forman este ecosistema puedan llevarla adelante.
