La oportunidad en la atención es un factor central en el ámbito de la salud. 

Este es uno de los atributos de calidad de la salud, un sector en el que se necesita –mucho más que en cualquier otro- intervenir en el momento justo. Un área en la que resulta esencial detectar en forma temprana determinados eventos, como las patologías de alto costo y crónicas. Y en la cual es crítico tomar decisiones en tiempo real, sobre situaciones vinculadas a la salud de las personas.

La clave reside precisamente en trabajar en el marco de un modelo de gestión de salud en tiempo real. Apoyado en herramientas tecnológicas que permitan una mayor capacidad de detección, procesamiento y decisión, a la que se tendría si se recibiera la información después de que sucedieran los hechos a analizar.

Este modelo permite gestionar gran cantidad de factores, que ayudarán a resolver las problemáticas de las aseguradoras de salud. ¿Cómo? Aportándoles la posibilidad de gestionar cualquier tipo de necesidad de su población asegurada, sea simple o compleja, en el momento oportuno. Y a partir de allí tomar decisiones con la información correspondiente en tiempo real.

Se trata de un factor clave para el éxito en relación a las metas de la aseguradora, pero también de cara a darle un mejor acceso a la salud a la población asegurada, de una forma mucho más simplificada.  

El objetivo es cuidar mejor la salud de las personas, que son el centro de un sistema de aseguramiento de salud.

Diferencias y similitudes entre patologías de alto costo y crónicas

Teniendo como foco la detección temprana de patologías de alto costo y crónicas, y el impacto que posee el modelo de gestión de salud en tiempo real en el costo medio de usuario, es importante establecer las diferencias y semejanzas entre ambos conceptos. 

En una primera aproximación, las patologías de alto costo hacen hincapié en el aspecto económico del tratamiento, mientras que las patologías crónicas se enfocan en la naturaleza persistente de la enfermedad.

1) Patologías de alto costo 

Son enfermedades o condiciones médicas que implican un tratamiento intensivo, complejo y costoso para su manejo. Generan gastos significativos en el sistema de salud debido a la necesidad de medicamentos especializados, terapias avanzadas, procedimientos médicos complejos y hospitalizaciones frecuentes.

El término “alto costo” refiere a la carga financiera que representan estas enfermedades, tanto para los pacientes como para los sistemas de salud y las aseguradoras.

Algunos ejemplos son el cáncer, las patologías autoinmunes graves y aquellas consideradas raras, junto a los trasplantes de órganos, entre otras.

2) Patologías crónicas 

Son enfermedades o condiciones médicas que persisten durante largos períodos de tiempo, y que en general no se curan completamente. Requieren de un tratamiento continuo y a menudo a largo plazo para controlar síntomas y prevenir complicaciones.

El término “crónico” apunta a la naturaleza de la enfermedad desde una perspectiva clínica. Se trata de condiciones que persisten en el tiempo y pueden requerir atención médica a largo plazo.

Entre este tipo de patologías se encuentran la diabetes, la hipertensión arterial, la artritis, el asma, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), entre otras.

3) Similitudes entre ambas patologías 

Es importante destacar que algunas patologías crónicas también pueden ser consideradas patologías de alto costo debido a la necesidad de tratamientos continuos y medicamentos costosos. La diabetes tipo 1 es un ejemplo.

No obstante, no todas las patologías crónicas son de alto costo, y viceversa.

Entre las similitudes, además de su persistencia en el tiempo, también se puede señalar que cambian el estilo de vida del paciente, y que requieren de un tratamiento continuo y atención especializada.

Asimismo, tienen gran impacto en los sistemas de salud, pudiendo representar una carga financiera significativa para los sistemas de atención médica y las compañías de seguros. 

De allí la importancia de contar con la capacidad de detección temprana de patologías de alto costo y crónicas en forma oportuna.

Impacto del modelo de gestión de la salud en tiempo real

La incidencia de este modelo en el costo medio de usuario es inmenso. Cuando se empiezan a ver los distintos aspectos que forman parte de una decisión entorno a un problema de salud de una persona, se observa que todos los factores están relacionados entre sí:

• ¿Cuál es el diagnóstico de la patología bajo la cual se caratula a la necesidad que tiene esa persona?
• ¿Qué tipo de necesidad tiene? 
• ¿Qué prestación requiere? 
• ¿Qué estudio se debería efectuar? 
• ¿Qué medicamento tendría que prescribirse? 
• ¿Cuál es la historia clínica del  paciente? 
• ¿Posee algún tipo de contraindicaciones?

Son muchas capas de reglas que intervienen. Hay cuestiones médicas a considerar, pero también aspectos de poder elegir al mejor prestador en función de las capacidades para atender determinado tipo de necesidades de la población asegurada. Un proceso al que se lo llama ‘rutas de atención’. 

A través de una herramienta tecnológica como la plataforma de Suite Conexia u otra tecnología que tenga las capacidades requeridas, se generan distintos niveles de control. Para que cuando aparezca una necesidad de un paciente de estas características, se establezca la mejor ruta de atención dentro de los distintos tipos prestadores que se necesita que intervengan. 

De esta manera, se puede decidir la mejor forma de tratar un diagnóstico puntual y determinar las necesidades asociadas, a través de algoritmos que permiten tomar decisiones en tiempo real. 

Esta metodología no solamente tiene un impacto directo sobre la calidad del servicio y el mejor tratamiento de las necesidades de salud de las personas, sino obviamente en relación con los costos involucrados.

Incidencia de las patologías de alto costo y crónicas en el costo medio de usuario

El costo es un factor crucial. Si una aseguradora no tiene la capacidad de gestión granular y la posibilidad de tomar decisiones con todos los niveles de miradas que se deben tener en cuenta al momento de decidir, claramente el costo se disparará. 

Sin una gestión en tiempo real, que permita detectar patologías de alto costo y crónicas, no se estará siendo eficiente al momento de manejar el costo que va a significar cubrir o darle tratamiento a esa necesidad del asegurado.

Al montar un modelo de gestión en tiempo real se consigue la capacidad -a partir de herramientas, algoritmos y automatizaciones- de decidir con el mejor criterio posible, miles de situaciones que se van presentando al mismo tiempo en toda la población asegurada. 

La posibilidad de decidir en tiempo real obviamente va a repercutir finalmente en el gasto medio por persona, ya sea por patología o por el factor que se quiera analizar. 

Se trata de un modelo que tiene impacto directo sobre los costos, además de estar dando -en paralelo- una mejor atención de salud a las personas.

Reducir costos a partir de la mejora en la prestación de salud

Históricamente, la salud se ha dirimido entre dos aspectos: achicar los costos perjudicando la calidad de servicio o la oportunidad de la atención. Pero esta perspectiva generó un problema mucho más grande en la salud de las personas y en el gasto, a mediano y largo plazo.

El modelo o la propuesta de gestión de la salud en tiempo real que Conexia está haciendo al mercado, busca mantener el equilibrio entre poder cubrir las necesidades de la población asegurada, de la manera más oportuna, con los mejores criterios y el costo adecuado. 

Los invitamos a conocer la plataforma Suite Conexia, que permite reducir el gasto operacional, mejorar el servicio al usuario y optimizar los recursos financieros.