En el complejo mundo de la atención médica y los seguros de salud, la eficiente contratación de una red de prestadores se ha convertido en un elemento crucial. Para alcanzar el éxito en esta tarea, es esencial comprender los factores fundamentales que la impulsan y cómo pueden impactar en la gestión del riesgo y la satisfacción de la población asegurada. En este artículo, exploramos las estrategias más efectivas para llevar a cabo esta importante labor en el ámbito de la salud.
El primer paso para definir la estrategia de contratación es tener en claro la necesidad a cubrir. Esa necesidad que va a estar determinada por tres factores críticos:
- caracterizar previamente a la población asegurada.
- efectuar una proyección desde la visión de gestión del riesgo de esa caracterización.
- identificar cuáles van a ser las necesidades actuales y futuras.
En función de estos factores, se comienza a diseñar la estrategia de contratación de la red que necesita una organización de salud para cubrir las necesidades de su población asegurada.
Esto debe hacerse, teniendo en cuenta modelos de contratación más innovadores y saliendo del modelo de contratación tradicional, siempre y cuando la coyuntura lo permita, por supuesto.
Atender a los tres factores críticos mencionados, resulta central para que la contratación deje de ser una tarea administrativa y pase a ser un elemento determinante en el resultado de las estrategias alineadas con la gestión del riesgo de la población asegurada.
Sobre el objetivo del proceso de contrataciones de una aseguradora de salud
El proceso de contrataciones de una aseguradora de salud, busca armar la red de prestadores a través de la cual cubrirá las necesidades de su población asegurada. También está orientado a establecer una forma de relacionamiento comercial y económico adecuado.
Habitualmente y en general, las organizaciones de salud han llevado a cabo este proceso como un acto administrativo o de simple contratación.
Pero cómo lo entendemos, el proceso va mucho más allá de ir buscar a todos los médicos o las clínicas y especialistas de un ámbito geográfico determinado, para contratarlos y que sean parte de la red de servicio de una aseguradora.
¿Por qué decimos que la contratación es una estrategia?
La contratación de una red de prestadores se considera una estrategia, porque debe estar alineada con hacer foco en cómo se gestiona adecuadamente el riesgo de la población asegurada. Esto implica, en primera instancia, conocer las características de esas personas.
Aquí es importante tener en cuenta un proceso previo a la contratación: la afiliación, que implica la captura de la población asegurada. Ya sea que se la hayan asignado a una aseguradora o que la organización haya salido a buscarla comercialmente. Sobre este primer proceso misional, venimos conversando.
La caracterización de esa masa de asegurados es un factor clave. Porque va a permitir segmentar a la población en función de sus características particulares, a partir de una gran cantidad de datos.
“Datos que van a indicar a nivel salud, no solamente cómo está esa población asegurada, sino también proyectar en el tiempo cuáles pueden ser las posibles necesidades en función de los factores de riesgo de los distintos grupos de población”, precisa Alfredo Semeniuk, Director Comercial LATAM de Conexia.
Cuando una aseguradora caracteriza a su población y hace una proyección de necesidades a futuro, tanto para que las personas sanas sigan conservando su salud, como para mitigar las problemáticas preexistentes, es factible trabajar con los problemas de un modo más eficiente y dar la mejor atención posible.
Al proyectar las necesidades de la población, una aseguradora de salud está definiendo qué tipo de red de prestadores va a necesitar. Y para ello es importante plantearse una serie de preguntas clave:
- ¿Cómo deberá alinear estratégicamente a la red?
- ¿Con qué especialistas?
- ¿En qué lugares?
- ¿Con qué infraestructura?
- ¿Con qué capacidades?
Y especialmente, cómo alinear a la red prestadora para que pueda combinarse de la mejor forma posible con el mapa de necesidades que se constituye a partir de las características de la población asegurada. Asimismo, validar dónde se encuentran geográficamente cada uno de los asegurados.
¿Cómo lograr el éxito en un proceso de contratación de una red de prestadores de salud?
Resulta fundamental para que un asegurador de salud alcance sus objetivos:
- Alinear la Contratación con la Gestión del Riesgo: La contratación de una red de prestadores debe estar estrechamente vinculada a la gestión del riesgo y basarse en información detallada sobre la caracterización y las necesidades proyectadas de la población asegurada.
- Explorar Diversas Modalidades de Contratación: Tradicionalmente, en el ámbito de la salud, se han utilizado dos enfoques: el pago por prestación de servicios y el pago por cápita para una población específica. Sin embargo, las modalidades de contratación han evolucionado, incluyendo el pago global prospectivo y otras combinaciones. Esto permite que el asegurador no vea al prestador simplemente como un proveedor externo de servicios, sino como un aliado estratégico en la gestión del riesgo.
Conclusiones
En resumen, la elección de la modalidad de contratación adecuada y su alineación con la gestión del riesgo son elementos esenciales para lograr los resultados deseados en el ámbito de la salud por parte de un asegurador.
“Es esencial que el asegurador adopte modalidades de contratación más avanzadas, con el objetivo de fomentar una mayor implicación del prestador en los resultados de la atención médica”, enfatiza Semeniuk. “Debemos evitar que el prestador adopte una perspectiva en la que su responsabilidad culmine una vez que ha brindado la atención inicial. En su lugar, debemos considerar que la red de prestadores desempeña un papel crucial en el resultado global”, añade.
En su organizacion actual, ¿que soluciones tecnológicas y metodológicas para una gestión eficiente en el aseguramiento de la salud tienen pensado implementar? Nos interesa conversar con usted al respecto.