La transformación digital en el mundo de los seguros de salud sigue siendo un tema ineludible.
La problemática de las aseguradoras de salud reside en cubrir las necesidades de su población, que en muchos casos son desconocidas y van surgiendo a lo largo de la vida de las personas. Se trata de necesidades que deben cubrirse de manera oportuna y manteniendo un equilibrio entre la calidad de la atención y una gestión eficiente del negocio. Teniendo en cuenta también a la red prestadora.
En este contexto, la clave para establecer una priorización de procesos en el marco de un proyecto de transformación digital, reside en focalizarse en aquellos que permitan que el asegurado tenga victorias tempranas. Para luego centrarse en los procesos críticos internos.
Mejorar la atención médica al afiliado
Una victoria temprana para las personas que formen parte de la población asegurada, reside en la simplificación de su acceso a los servicios de salud.
Si se logra integrar a la red prestadora de servicios al proceso de autorizaciones, se estará evitando que el asegurado siga pasando por procesos burocráticos innecesarios. Como por ejemplo, tener que tramitar presencialmente una autorización o un copago.
De esta manera se facilitará el acceso a la prestación, creando lo que podría visualizarse como una autopista entre el afiliado, el prestador y el asegurador.
Resolver procesos críticos de la aseguradora
A partir del logro de las primeras victorias tempranas en términos de atención médica al afiliado, surge el desafío más importante. Cómo gestionar las necesidades de la población asociada. Es decir, el riesgo que representa cada uno de los asegurados o todos ellos, en función de sus características propias.
Se trata de la parte más crítica en un proceso de transformación digital en el ámbito de la salud.
Para lograrlo, se requiere transformar los cuatro procesos misionales de las aseguradoras de salud. Lo cual garantizará que los procesos de transformación se produzcan en relación a los puntos de mayor urgencia.
Como explicamos en artículos anteriores, estos cuatro procesos son los siguientes:
1. Cómo una aseguradora capta a su población
Si una asegurada transforma su proceso de afiliación, podrá caracterizar mejor a su población y entender cuáles serán sus necesidades en el futuro.
2. Cómo arma y dimensiona su red de prestadores
A partir de la caracterización de la población a la que la aseguradora deberá cubrir sus necesidades de salud, y la determinación de demanda de atención médica que tendrán esas personas, se puede planificar la red de prestadores. Una planificación que deberá cubrir las zonas donde están distribuidos los asegurados y contemplar las necesidades de cada uno de ellos.
3. Cómo gestiona en el día a día las necesidades de esta población.
Cuando una aseguradora traza una estrategia para armar una red de prestadores que le permita cubrir las necesidades de la población asegurada, además está implementando estrategias de gestión del riesgo. Las cuales le permitirán definir las mejores rutas de atención y que bajo que algoritmos de tratamiento abordará los distintos diagnósticos o patologías.
Son reglas de negocio que pasan a ser la materia prima para el proceso de autorizaciones o control digestión. En cada caso y frente a una necesidad, definirán qué prestador va a atender a ese afiliado.
La clave pasa por fijar reglas antes de que aparezcan las necesidades de la población, estableciendo rutas de atención óptimas desde el punto de vista médico, económico y operativo. También desde la oportunidad.
4. Cómo controla el gasto para cubrir las necesidades de la población (cuenta médica)
El objetivo de gestionar cada necesidad de la población de la manera más adecuada, obviamente tiene un impacto sobre el gasto.
La cuenta médica es un registro detallado de los servicios médicos y de salud proporcionados a un paciente durante su tratamiento.
Incluye información sobre procedimientos médicos, consultas, pruebas de diagnóstico, medicamentos y cualquier otro servicio relacionado con la atención médica recibida.
Trayectos de priorización en procesos de transformación digital en la salud
Este sería el camino lógico de priorización de procesos en el marco de un proyecto de transformación digital implementado en una aseguradora de salud.
Simplificar el acceso a la atención médica primero, para después ir agregándole mayor capacidad a la toma de decisión en tiempo real.
Considerando, no obstante, que en salud no se pueden tomar el 100% de las decisiones en tiempo real. En algunos casos, la complejidad amerita análisis por fuera de la automatización que puede tener una plataforma.
Por ello, se considera eficiente a una gestión de salud cuando entre el 70 y el 90 por ciento de las necesidades de la población, se pueden resolver de manera automatizada.
Conclusiones
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