Hemos estado conversando sobre la transformación digital de las organizaciones de salud, y queremos destacar que existen cuatro procesos esenciales que determinarán el éxito de un modelo de aseguramiento. Profundicemos en su comprensión.
Proceso 1: Captación y afiliación de la población asegurada.
Es esencial realizar una caracterización detallada de los asegurados con el fin de identificar el grupo de riesgo al que pertenecen dentro de cada organización. Cuando una aseguradora lleva a cabo esta caracterización de su población y proyecta las necesidades futuras, puede lograr que los asegurados mantengan su salud y abordar de manera más eficiente las problemáticas preexistentes, proporcionando así la mejor atención posible.
“Datos que van a indicar a nivel salud, no solamente cómo está esa población asegurada, sino también proyectar en el tiempo cuáles pueden ser las posibles necesidades en función de los factores de riesgo de los distintos grupos de población”, precisa Alfredo Semeniuk, Director Comercial LATAM de Conexia.
Proceso 2: Armado y manejo eficiente de la red de prestadores.
Una estrategia de contratación eficiente de una red de prestadores por parte de un asegurador de salud, debe tiene fundamentarse en un análisis previo que abarque la caracterización de la población asegurada, proyecciones basadas en la gestión del riesgo, y la identificación de necesidades presentes y futuras. A partir de estos elementos, se desarrolla la estrategia de contratación de la red de proveedores, transformando esta labor de una mera tarea administrativa en un componente esencial para el éxito de las estrategias relacionadas con la gestión del riesgo en la población asegurada.
Proceso 3: Control, gestión y autorización en tiempo real
La oportunidad en la atención médica es esencial en el ámbito de la salud, especialmente para controlar, gestionar y autorizar las necesidades de la población en tiempo real, incluyendo aspectos preventivos. Esto no solo beneficia a los aseguradores en el logro de sus metas, sino que también simplifica el acceso a la atención médica para la población asegurada. La tecnología desempeña un papel fundamental en la detección y toma de decisiones, con el objetivo de minimizar riesgos de salud y mejorar el cuidado de las personas, que son el centro del sistema de aseguramiento de salud.
Proceso 4: Cobertura de obligaciones económicas con los prestadores.
El proceso de “cuenta médica” implica determinar cómo el asegurador de salud cumple con sus obligaciones económicas hacia los prestadores de servicios. Es fundamental que este proceso de contratación esté alineado con la gestión del riesgo y se base en la caracterización y las necesidades de la población asegurada. En ocasiones, es recomendable considerar distintas modalidades de contratación de la red de prestadores cuando las circunstancias lo permitan.
“El asegurador necesita implementar modalidades de contratación más sofisticadas, para que el prestador se involucre en el resultado de la atención”, enfatiza Semeniuk.
Históricamente, en el ámbito de la salud, la contratación se ha llevado a cabo de dos maneras: mediante el pago por prestación de servicios o a través de un pago por cápita, en el cual la aseguradora asume todas las atenciones médicas de un grupo de asegurados. Sin embargo, las modalidades de contratación de la red de prestadores han evolucionado, incluyendo el pago global prospectivo y otras combinaciones. En esta evolución, el objetivo no es ver a los prestadores como proveedores externos, sino involucrarlos en la estrategia de gestión del riesgo del asegurador.
“Que no se produzca por parte del prestador, una postura de considerar que ya no se tienen más responsabilidades sobre un paciente una vez que fue atendido. Sino, considerar que la red presentadora es un factor crucial en el resultado final”, añade.
“Por eso nosotros insistimos que una buena práctica es ver a la contratación como parte de la estrategia del asegurador y totalmente vinculada con el éxito de la capacidad o no de gestionar el riesgo de la población asegurada”,
Alfredro Semeniuk, Director Comercial LATAM de Conexia.
Sobre la importancia de alinear los cuatro procesos misionales
Estos cuatro procesos fundamentales son determinantes para el éxito de una aseguradora cuando se alinean con la estrategia de gestión del riesgo de salud. Si no se logra esta alineación y se enfoca únicamente en el control en tiempo real de los pacientes sin abordar la estrategia de contratación de la red de prestadores y la caracterización de la población, la aseguradora no alcanzará los resultados deseados ni impactará positivamente en la población asegurada.
Para lograr resultados positivos y beneficiar a las personas aseguradas, es esencial contar con una plataforma tecnológica diseñada específicamente para las necesidades de una aseguradora de salud, integrando eficazmente la red de prestadores y los procesos, e involucrando a los asegurados.
Aporte tecnológico para la gestión de los procesos misionales de un modelo de aseguramiento de salud
La Suite Conexia tiene un modelo integral que abarca todos los procesos misionales de la gestión de la salud, y se integra de forma parcial o total con los entornos tecnológicos preexistentes.
1) Módulo de afiliaciones
Organiza la población cubierta en línea. Permite planificar el modelo de salud, y definir la red de prestadores necesaria y las políticas de afiliación futuras. Analiza la información mediante un tablero de control que ofrece Conexia.
2) Módulo de contrataciones
Administra la red de prestadores de forma integral, realiza comparaciones de tarifas y mejora los procesos con análisis de costos. Establece políticas claras de evaluación de prestadores para lograr una gestión más eficiente.
3) Módulo de autorizaciones
Automatiza el control de las prestaciones solicitadas por los usuarios, gestiona el riesgo en salud con reportes regulatorios y operacionales, y supervisa la relación contractual con la red prestadora.
4) Módulo de gestión integral de medicamentos
Optimiza el acceso a los medicamentos y la visualización de todo el proceso de la receta electrónica. Permite establecer estrategias de uso seguro, como la detección de polimedicación, interacciones medicamentosas y control de dosis máximas.
5) Módulo de cuentas médicas
Optimiza los procesos de auditoría de facturación y validación de reglas administrativas. Centraliza en un solo lugar la recepción y el control de facturas. Incluye la detección y gestión de glosas o débitos.
Con los módulos de la Suite Conexia y el conocimiento de nuestro equipo, la dinámica entre aseguradoras, prestadores y beneficiarios, se transforma, ya que logramos incrementar la calidad de los servicios de salud poniendo foco en procesos, operatividad y control de gestión. Entremos en contacto!
