Hablemos sobre la importancia de alinear los procesos para gestionar el riesgo en el ámbito de la salud.
El riesgo de salud se refiere a la probabilidad de que los asegurados enfrenten enfermedades, lesiones u otras condiciones médicas que requieran atención médica y generen costos para la compañía aseguradora.
Gestionar el riesgo de salud implica llevar a cabo un análisis detallado de los datos de salud de los asegurados, identificar tendencias y patrones de enfermedades, y aplicar estrategias para controlar los costos médicos y mantener un equilibrio financiero.
Además, conlleva el desafío de garantizar que la población asegurada tenga acceso a servicios médicos de calidad y atención oportuna, al mismo tiempo que se evita el riesgo de siniestros excesivos que puedan afectar negativamente la estabilidad financiera de la aseguradora.
Este proceso implica la creación de redes de prestadores, la negociación de contratos con hospitales, clínicas y especialistas, así como la promoción de la prevención y el bienestar entre los asegurados. La gestión efectiva del riesgo de salud es esencial para que una aseguradora pueda cumplir con sus obligaciones, ofrecer servicios de calidad y mantener la sostenibilidad financiera a largo plazo.
¿Cómo alinear los procesos misionales de un asegurador con la gestión del riesgo de salud?
Para gestionar adecuadamente el riesgo de salud, en primera instancia es importante cumplir con los cuatro procesos misionales que determinan el éxito en un modelo de aseguramiento, centrado en la transformación digital:
- Proceso Misional 1 – Captación y Afiliación de la Población Asegurada: Esto implica la caracterización y el conocimiento de la población asegurada, lo que permite identificar su grupo de riesgo. Este paso es fundamental, ya que afectará todo el proceso operativo de la aseguradora.
- Proceso Misional 2 – Armado y Gestión de la Red de Prestadores: Se debe diseñar una red de prestadores estratégica que pueda satisfacer las necesidades de la población asegurada.
- Proceso Misional 3 – Control, Gestión y Autorización en Tiempo Real: Esto implica la gestión en tiempo real de las necesidades de atención médica, así como medidas de salud preventiva para reducir el riesgo en ciertos grupos de población.
- Proceso Misional 4 – Cuentas Médicas: Se deben establecer procedimientos para cubrir las obligaciones económicas con los prestadores que brindan servicios médicos.
Estos cuatro procesos son fundamentales para el éxito de una aseguradora y deben estar alineados con la estrategia de gestión del riesgo de salud. Si no se logra esta alineación y se enfoca únicamente en el control en tiempo real de los pacientes sin considerar la estrategia de contratación de la red de prestadores y la caracterización de la población, la aseguradora no alcanzará sus objetivos ni tendrá un impacto positivo en la población asegurada.
Sobre los siete componentes clave para alinear los procesos misionales con la gestión del riesgo de salud
Para lograr resultados e impactar positivamente en las personas aseguradas, además de alinear los procesos misionales con la gestión del riesgo de salud, también es importante cubrir siete componentes clave:
- Plataforma Tecnológica Adecuada: Contar con una plataforma diseñada para las necesidades de una aseguradora de salud.
- Gestión en Tiempo Real: Adoptar un modelo de gestión en tiempo real.
- Integración: Integrar la plataforma con la red de prestadores y los procesos.
- Inclusión del Asegurado: Incorporar al asegurado dentro de la plataforma tecnológica.
- Procesos Basados en Mejores Prácticas: Definir procesos basados en mejores prácticas, modernos y digitales.
- Invertir la Pirámide de Toma de Decisiones: Cambiar el modelo de toma de decisiones para basarlo en datos en tiempo real y algoritmos.
- Gestión del Cambio: Implementar una estrategia sólida de gestión del cambio.
Estos factores también influyen en la capacidad de una aseguradora para alcanzar las metas establecidas cuando decide llevar a cabo un proceso de transformación digital.
En su organizacion actual, ¿que soluciones tecnológicas y metodológicas para una gestión eficiente en el aseguramiento de la salud tienen pensado implementar?